DIABETES MELLITUS ( DM )
Açúcar no sangue, aumento de açúcar no sangue
O que é ?
Doença provocada pela deficiência de produção
e/ou de ação da insulina, que leva a sintomas agudos e a complicações
crônicas características.
O distúrbio envolve o metabolismo da glicose,
das gorduras e das proteínas e tem graves conseqüências tanto quando
surge rapidamente como quando se instala lentamente. Nos dias atuais se
constitui em problema de saúde pública pelo número de pessoas que
apresentam a doença, principalmente no Brasil.
Apresenta diversas formas clínicas, sendo classificado em:
Diabetes Mellitus tipo I:
Ocasionado pela destruição da célula beta do
pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a
deficiência absoluta de insulina.
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Diabetes Mellitus tipo II:
Provocado predominantemente por um estado de
resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de
sua secreção.
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Outras formas de Diabetes Mellitus:
Quadro associado a desordens genéticas, infecções,
doenças pancreáticas, uso de medicamentos, drogas ou outras doenças
endócrinas.
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Diabetes Gestacional:
Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em paciente sem aumento prévio da glicose.
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Como se desenvolve?
Conforme pode ser observado no item acima (formas clínicas), são várias as causas do DM.
No DM tipo I, a causa básica é uma doença
auto-imune que lesa irreversivelmente as células pancreáticas produtoras
de insulina (células beta). Assim sendo, nos primeiros meses após o
início da doença, são detectados no sangue dos pacientes, diversos
anticorpos sendo os mais importantes o anticorpo anti-ilhota
pancreática, o anticorpo contra enzimas das células beta (anticorpos
antidescarboxilase do ácido glutâmico - antiGAD, por exemplo) e
anticorpos anti-insulina.
No DM tipo II, ocorrem diversos mecanismos de
resistência a ação da insulina, sendo o principal deles a obesidade, que
está presente na maioria dos pacientes.
Nos pacientes com outras formas de DM, o que
ocorre em geral é uma lesão anatômica do pâncreas, decorrente de
diversas agressões tóxicas seja por álcool, drogas, medicamentos ou
infecções, entre outras.
O que se sente ?
Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da glicemia e das complicações crônicas que se desenvolvem a longo prazo.
Os sintomas do aumento da glicemia são:
sede excessiva | |
aumento do volume da urina, | |
aumento do número de micções | |
surgimento do hábito de urinar à noite | |
fadiga, fraqueza, tonturas | |
visão borrada | |
aumento de apetite | |
perda de peso. |
Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente
e podem levar a complicações severas que são a cetoacidose diabética
(no DM tipo I) e o coma hiperosmolar (no DM tipo II).
Os sintomas das complicações envolvem queixas
visuais, cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias,
neurológicas, dermatológicas e ortopédicas, entre outras.
Sintomas visuais:
O paciente com DM descompensado apresenta visão
borrada e dificuldade de refração. As complicações a longo prazo
envolvem diminuição da acuidade visual e visão turva que podem estar
associadas a catarata ou a alterações retinianas denominadas retinopatia
diabética. A retinopatia diabética pode levar ao envolvimento
importante da retina causando inclusive descolamento de retina,
hemorragia vítrea e cegueira.
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Sintomas cardíacos:
Pacientes diabéticos apresentam uma maior
prevalência de hipertensão arterial, obesidade e alterações de gorduras.
Por estes motivos e, principalmente se houver tabagismo associado, pode
ocorrer doença cardíaca. A doença cardíaca pode envolver as coronárias,
o músculo cardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do
coração. Como o paciente apresenta em geral também algum grau de
alteração dos nervos do coração, as alterações cardíacas podem não
provocar nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presença de
sintomas mais graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência
cardíaca e as arritmias.
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Sintomas circulatórios:
Os mesmos fatores que se associam a outras
complicações tornam mais freqüentes as alterações circulatórias que se
manifestam por arteriosclerose de diversos vasos sangüíneos. São
freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes como as
carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de
extremidades. Essas alterações são particularmente importantes nos
membros inferiores (pernas e pés), levando a um conjunto de alterações
que compõem o "pé diabético". O "pé diabético" envolve, além das
alterações circulatórias, os nervos periféricos (neuropatia periférica),
infecções fúngicas e bacterianas e úlceras de pressão. Estas alterações
podem levar a amputação de membros inferiores, com grave
comprometimento da qualidade de vida.
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Sintomas digestivos:
Pacientes diabéticos podem apresentar
comprometimento da inervação do tubo digestivo, com diminuição de sua
movimentação, principalmente em nível de estômago e intestino grosso.
Estas alterações podem provocar sintomas de distensão abdominal e
vômitos com resíduos alimentares e diarréia. A diarréia é
caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa,
freqüentemente associado com incapacidade para reter as fezes
(incontinência fecal).
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Sintomas renais:
O envolvimento dos rins no paciente diabético
evolui lentamente e sem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em
geral já significam uma perda de função renal significativa. Esses
sintomas são: inchume nos pés (edema de membros inferiores), aumento da
pressão arterial, anemia e perda de proteínas pela urina (proteinúria).
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Sintomas urinários:
Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade
para esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inervação
(bexiga neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal
e funcionar como fator de manutenção de infecção urinária. No homem,
essa alteração pode se associar com dificuldades de ereção e impotência
sexual, além de piorar sintomas relacionados com aumento de volume da
próstata.
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Sintomas neurológicos:
O envolvimento de nervos no paciente diabético
pode provocar neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face,
dos olhos e das extremidades. Podem ocorrer também neurites crônicas que
afetam os nervos dos membros superiores e inferiores, causando perda
progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, ao calor e ao toque.
Essas alterações são o principal fator para o surgimento de modificações
na posição articular e de pele que surgem na planta dos pés, podendo
levar a formação de úlceras ("mal perfurante plantar"). Os sinais mais
característicos da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade
em bota e luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco
plantar e as "mãos em prece" e as queixas de formigamentos e alternância
de resfriamento e calorões nos pés e pernas, principalmente à noite.
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Sintomas dermatológicos:
Pacientes diabéticos apresentam uma sensibilidade
maior para infecções fúngicas de pele (tinha corporis, intertrigo) e de
unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas por neuropatia, ocorrem
formações de placas de pele engrossada denominadas hiperceratoses, que
podem ser a manifestação inicial do mal perfurante plantar.
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Sintomas ortopédicos:
A perda de sensibilidade nas extremidades leva a
uma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e a
degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos ("Junta de
Charcot").
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Como o médico faz o diagnóstico ?
O diagnóstico pode ser presumido em pacientes
que apresentam os sintomas e sinais clássicos da doença, que são: sede
excessiva, aumento do volume e do número de micções (incluindo o
surgimento do hábito de acordar a noite para urinar), fome excessiva e
emagrecimento. Na medida em que um grande número de pessoas não chega a
apresentar esses sintomas, durante um longo período de tempo, e já
apresentam a doença, recomenda-se um diagnóstico precoce .
O diagnóstico laboratorial do Diabetes Mellitus
é estabelecido pela medida da glicemia no soro ou plasma, após um jejum
de 8 a 12 horas. Em decorrência do fato de que uma grande percentagem
de pacientes com DM tipo II descobre sua doença muito tardiamente, já
com graves complicações crônicas, tem se recomendado o diagnóstico
precoce e o rastreamento da doença em várias situações. O rastreamento
de toda a população é porém discutível.
Fatores de Risco para o Diabetes Mellitus:
Existem situações nas quais estão presentes fatores de risco para o Diabetes Mellitus, conforme apresentado a seguir:
Idade maior ou igual a 45 anos | |
História Familiar de DM ( pais, filhos e irmãos) | |
Sedentarismo | |
HDL-c baixo ou triglicerídeos elevados | |
Hipertensão arterial | |
Doença coronariana | |
DM gestacional prévio | |
Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição ou morte de filhos nos primeiros dias de vida | |
Uso de medicamentos que aumentam a glicose ( cortisonas, diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores) |
Objetivos do Tratamento:
Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos
para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no período
pós-prandial, e controlar as alterações metabólicas associadas.
Tratamento:
O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos 4 aspectos importantes:
Plano alimentar: | É o ponto fundamental do tratamento de qualquer
tipo de paciente diabético. O objetivo geral é o de auxiliar o indivíduo
a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, permitindo um controle
metabólico adequado. Além disso, o tratamento nutricional deve
contribuir para a normalização da glicemia, diminuir os fatores de risco
cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para manutenção de um
peso saudável, prevenir as complicações agudas e crônicas e promover a
saúde geral do paciente. Para atender esses objetivos a dieta deveria
ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudável normal, sendo
individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente
incluindo idade, sexo, situação funcional, atividade física, doenças
associadas e situação sócioeconômico-cultural.
Composição do plano alimentar
A composição da dieta deve incluir 50 a 60% de
carboidratos, 30% de gorduras e 10 a 15% de proteínas. Os carboidratos
devem ser preferencialmente complexos e ingeridos em 5 a 6 porções por
dia. As gorduras devem incluir no máximo 10% de gorduras saturadas, o
que significa que devem ser evitadas carnes gordas, embutidos, frituras,
laticínios integrais, molhos e cremes ricos em gorduras e alimentos
refogados ou temperados com excesso de óleo. As proteínas devem
corresponder a 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal por dia, o que corresponde
em geral a 2 porções de carne ao dia. Além disso, a alimentação deve ser
rica em fibras, vitaminas e sais minerais, o que é obtido pelo consumo
de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções de hortaliças, e dando
preferência a alimentos integrais. O uso habitual de bebidas alcoólicas
não é recomendável, principalmente em pacientes obesos, com aumento de
triglicerídeos e com mau controle metabólico. Em geral podem ser
consumidos uma a duas vezes por semana, dois copos de vinho, uma lata de
cerveja ou 40 ml de uísque, acompanhados de algum alimento, uma vez que
o álcool pode induzir a queda de açúcar (hipoglicemia).
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Atividade física: | Todos os pacientes devem ser incentivados à pratica regular de atividade física, que pode ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou exercícios equivalentes. A orientação para o início de atividade física deve incluir uma avaliação médica adequada no sentido de avaliar a presença de neuropatias ou de alterações cardio-circulatórias que possam contra-indicar a atividade física ou provocar riscos adicionais ao paciente. | |||
Medicamentos, Hipoglicemiantes orais: | São medicamentos úteis para o controle de pacientes com DM tipo II, estando contraindicados nos pacientes com DM tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicêmicos, em geral a medicação inicial pode ser a metformina, as sultoniluréias ou as tiazolidinedionas. A insulina é a medicação primordial para pacientes com DM tipo I, sendo também muito importante para os pacientes com DM tipo II que não responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais. | |||
Rastreamento: | O rastreamento, a detecção e o tratamento das complicações crônicas do DM deve ser sempre realizado conforme diversas recomendações. Essa abordagem está indicada após 5 anos do diagnóstico de DM tipo I, no momento do diagnóstico do DM tipo II, e a seguir anualmente. Esta investigação inclui o exame de fundo de olho com pupila dilatada, a microalbuminúria de 24 horas ou em amostra, a creatinina sérica e o teste de esforço. Uma adequada analise do perfil lipídico, a pesquisa da sensibilidade profunda dos pés deve ser realizada com mofilamento ou diapasão, e um exame completo dos pulsos periféricos dever ser realizada em cada consulta do paciente. Uma vez detectadas as complicações existem tratamentos específicos, os quais serão melhor detalhados em outros artigos desse site. |
Como se previne ?
A prevenção do DM só pode ser realizada no tipo
II e nas formas associadas a outras alterações pancreáticas. No DM tipo
I, na medida em que o mesmo se desenvolve a partir de alterações
auto-imunes, essas podem ser até mesmo identificadas antes do estado de
aumento do açúcar no sangue. Esse diagnóstico precoce não pode ser
confundido porém com prevenção, que ainda não é disponível.
No DM tipo II, na medida em que uma série de
fatores de risco são bem conhecidos, pacientes que sejam portadores
dessas alterações podem ser rastreados periodicamente e orientados a
adotarem comportamentos e medidas que os retire do grupo de risco.
Assim é que pacientes com história familiar de DM, devem ser orientados a:
manter peso normal | |
praticar atividade física regular | |
não fumar | |
controlar a pressão arterial | |
evitar medicamentos que potencialmente possam agredir o pâncreas (cortisona, diuréticos tiazídicos) |
Fonte
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